Aanmeldformulier Automatische incasso

Organisatie	:			*
Aanhef/voorletters	:	--Dhr.Mevr.		*
Achternaam	:			*
Adres	:			*
Postcode/plaats	:			*
E-mailadres	:			*
Telefoonnummer	:
Rekeningnummer	:			*

Velden die met een * aangegeven zijn moeten verplicht ingevuld worden.

	Verklaart hierbij gebruik te willen maken van het gemak van automatische incasso en verleent tot wederopzegging machtiging aan Akara B.V. om van haar/zijn hierboven genoemde rekening bedragen af te schrijven betrekking hebbende op jaarabonnementen.